お 申 込 み

「免許取得」のお申込みに際して

1.受講申込関係書類は受講開始日の1週間前必着です。

2.受講料は、受講開始日一週間前までにご入金下さい。

3.受講申込関係書類が必要な方は、ご連絡下さい。

4.

 

 郵送先 〒991-0043

             山形県寒河江市大字島字島南398-7 

    ジェイエルエス グリバーさがえ連絡事務所

    TEL 080-5845-1133

 

1.入学申込書          1通

  下のボタンからダウンロードして、

  必要事項をご記入、捺印下さい。

 

2.住民票            1通

  本籍が記載されており、

       マイナンバー制度の個人番号は不要。

  外国籍の方は、国籍記載の住民票。

 

3.同意書            1通

  下のボタンからダウンロードして、

  熟読の上、署名、捺印下さい。

      20歳未満の方は保護者も署名ご捺印下さい。

 

4.委任状            1通

  下のボタンからダウンロードして、

  署名、捺印3ヶ所(合格証明書受取用と免許証交付用)

      日付は記入しないで下さい。

 

5.証明写真           4枚

   サイズ指定(横35mm×縦45mm)。

  撮影から3ヶ月以内。

  裏面に氏名を記入して下さい。

  4枚のうち1枚は、小型船舶操縦士身体検査証明書に貼付してから医師の診断を受けて下さい。

  ※背景は無地で上半身を撮影したもの。帽子、サングラスは着用不可。スナップ写真の切抜き不可。

 

6.小型船舶操縦士身体検査証明書 1通

  下のボタンからダウンロードして(小型船舶操縦士身体検査証明書記入例も)、

  写真を貼付した本証明書と本証明書記入例を持参して、歯科医師以外で受診して下さい。

  ※医師の所見がある場合は、教習出来ない場合があります。

  ※当校が紹介する医院の場合は、診断料が2,000円です。直接医院にお支払い下さい。

 

7.現有免許証のコピー      1通

  下のボタンからダウンロードして、

  現在受有の小型船舶免許証又は海技士免許(航海)のコピー。

 

8.受講料

  受講開始日7日前までにご入金下さい。

  受講料のお支払い方法をご選択下さい。

  ・口座振込  振込用紙を郵送いたします。ご連絡下さい。

  ・ネット決済 「料金・予約」ページの予約カートからPayPalを選択下さい。

 

 

 


ダウンロード
入学申込書
必要事項をご記入・ご捺印のうえ、ご提出下さい。
第05号様式(入学申込書).pdf
PDFファイル 80.0 KB
ダウンロード
同意書
署名捺印下さい
同意書.pdf
PDFファイル 49.9 KB
ダウンロード
委任状
3段に分かれていますが、それぞれに使用目的が違います。3ヶ所の枠線内の各々に署名捺印ください。
委任状.pdf
PDFファイル 60.9 KB

ダウンロード
身体検査証明書
予め写真を張り、写真に医師の割り印も必要です
「身体検査証明書記入例」も合わせて医師に提出して下さい
身体検査証明書総合.pdf
PDFファイル 704.9 KB
ダウンロード
書き方見本.pdf
PDFファイル 1.1 MB